Sistema MADRE: Protocolos de Ginecología y Obstetricia para Dominar el EUNACOM

Introducción: La Importancia Crítica de Gineco-Obstetricia en el EUNACOM

Ginecología y Obstetricia representa aproximadamente el 20-25% del EUNACOM, con un promedio de 35-40 preguntas que evalúan tu capacidad para manejar desde emergencias obstétricas hasta patología ginecológica ambulatoria. El sistema MADRE (Manejo Algorítmico de Diagnósticos y Respuestas en Emergencias) es una metodología probada que te permitirá abordar sistemáticamente cualquier pregunta de esta área.

Las guías MINSAL 2024-2025 han actualizado varios protocolos clave, especialmente en:

• Manejo del parto prematuro
• Hemorragia postparto
• Síndrome hipertensivo del embarazo
• Diabetes gestacional (GES)
• Cáncer cervicouterino (GES)

Fundamentos del Sistema MADRE

Los 5 Componentes del Sistema

1. M - Momento del Ciclo Reproductivo
2. A - Algoritmo de Aproximación
3. D - Diagnóstico Diferencial Sistemático
4. R - Respuesta Terapéutica Protocolizada
5. E - Evaluación de Complicaciones

Principios Fundamentales EUNACOM

Regla de Oro #1: "Toda mujer en edad fértil está embarazada hasta demostrar lo contrario"

Regla de Oro #2: "El sangrado vaginal anormal siempre requiere estudio"

Regla de Oro #3: "La edad gestacional determina el manejo"

Parte I: Control Prenatal y Embarazo Normal

Cronograma de Control Prenatal MINSAL 2025

Cálculos Obstétricos Esenciales

Fecha Probable de Parto (FPP)

Regla de Naegele:

FPP = FUR + 7 días - 3 meses + 1 año

Ejemplo EUNACOM: FUR: 15 de marzo 2024 FPP: 15 + 7 = 22 de diciembre 2024

Edad Gestacional

• Por FUR: Desde primer día de última regla
• Por ecografía:
  • 1er trimestre: LCN (±3-5 días)
  • 2do trimestre: DBP (±7-10 días)
  • 3er trimestre: Múltiples parámetros (±14-21 días)

Ganancia de Peso Gestacional (IOM 2009)

Parte II: Emergencias Obstétricas del Primer Trimestre

Aborto: Clasificación y Manejo MADRE

Protocolo de Misoprostol (MINSAL 2025)

• <12 semanas: 800 μg vaginal, repetir a las 3h si necesario (máx 3 dosis)
• ≥12 semanas: 400 μg vaginal c/3h hasta expulsión

Embarazo Ectópico: Diagnóstico MADRE

Triada Clásica:

1. Dolor pélvico
2. Sangrado vaginal
3. Amenorrea

Criterios Diagnósticos:

• β-hCG >1,500-2,000 mUI/mL sin saco intrauterino visible
• β-hCG que no duplica en 48h
• Progesterona <5 ng/mL sugiere embarazo no viable

Manejo según Estabilidad:

Enfermedad Trofoblástica Gestacional

Clasificación:

1. Mola Hidatidiforme
   • Completa: 46XX (90%) o 46XY (10%), no hay feto
   • Parcial: 69XXY o 69XXX, feto malformado

Diagnóstico:

• β-hCG muy elevada (>100,000 mUI/mL)
• Ecografía: "tormenta de nieve" (completa) o cambios focales (parcial)
• Útero mayor para EG
• Hiperémesis, preeclampsia precoz, hipertiroidismo

Manejo MINSAL:

1. Evacuación por aspiración
2. β-hCG semanal hasta negativizar × 3
3. β-hCG mensual × 6-12 meses
4. Anticoncepción × 1 año
5. Quimioterapia si malignización

Parte III: Patología Obstétrica del Segundo y Tercer Trimestre

Síndrome Hipertensivo del Embarazo (SHE)

Clasificación MINSAL 2025

Criterios de Severidad en Preeclampsia

Cualquiera de los siguientes:

• PAS ≥160 o PAD ≥110 (2 tomas, 4h de diferencia)
• Plaquetas <100,000
• Transaminasas >2× valor normal
• Creatinina >1.1 mg/dL o duplicación
• Edema pulmonar
• Cefalea/alteraciones visuales persistentes
• Dolor epigástrico/hipocondrio derecho

Protocolo de Sulfato de Magnesio (Esquema Zuspan)

Dosis de carga: 4-6 g IV en 20 minutos Mantención: 1-2 g/hora IV

Monitoreo:

• Reflejos patelares presentes
• FR >12/min
• Diuresis >30 mL/h
• Mg sérico 4-8 mEq/L

Antídoto: Gluconato de calcio 1g IV lento

Diabetes Gestacional (GES)

Screening Universal (24-28 semanas)

PTGO 75g (MINSAL/IADPSG):

• Ayuno: ≥92 mg/dL
• 1 hora: ≥180 mg/dL
• 2 horas: ≥153 mg/dL Un valor alterado = diagnóstico

Metas de Control Glicémico

Manejo Escalonado

1. Dieta y ejercicio: 2 semanas de prueba
2. Insulina si:
   • Glicemia ayuno ≥95 mg/dL repetidamente
   • Glicemia postprandial ≥120 mg/dL a 2h
   • Macrosomía fetal

Esquemas de Insulina:

• NPH: 0.2-0.4 UI/kg/día inicial, 2/3 AM, 1/3 PM
• Ajustar según automonitoreo

Parto Prematuro

Definición y Factores de Riesgo

Definición: Parto entre 22-36+6 semanas

Factores de Riesgo Mayor:

• Antecedente de parto prematuro
• Gestación múltiple
• Cérvix <25mm en semana 20-24
• Conización cervical previa

Manejo según Edad Gestacional

Esquema de Corticoides:

• Betametasona 12 mg IM c/24h × 2 dosis
• Alternativa: Dexametasona 6 mg IM c/12h × 4 dosis

Tocolíticos:

• Nifedipino 20 mg VO, luego 10-20 mg c/6-8h
• Indometacina 100 mg rectal, luego 25 mg VO c/6h (solo <32 sem, máx 48h)

Hemorragias del Tercer Trimestre

Diagnóstico Diferencial MADRE

Manejo de Hemorragia Postparto

Definición: >500 mL vaginal o >1,000 mL cesárea

Nemotecnia "Las 4 T":

1. Tono (70%): Atonía uterina
2. Trauma (20%): Desgarros, hematomas
3. Tejido (10%): Retención placentaria
4. Trombina (<1%): Coagulopatía

Protocolo de Manejo Activo (MINSAL):

Parte IV: Patología Ginecológica

Sangrado Uterino Anormal (SUA)

Clasificación PALM-COEIN

Estructurales (PALM):

• Pólipos
• Adenomiosis
• Leiomiomas
• Malignidad

No Estructurales (COEIN):

• Coagulopatía
• Ovulatorio (disfunción)
• Endometrial
• Iatrogénico
• No clasificado

Estudio según Edad

Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)

Criterios de Rotterdam (2 de 3)

1. Oligo/anovulación
2. Hiperandrogenismo (clínico o bioquímico)
3. Ovarios poliquísticos en ecografía (≥12 folículos de 2-9mm o volumen >10mL)

Manejo según Objetivo

Endometriosis

Presentación Clásica "Las 3 D"

1. Dismenorrea progresiva
2. Dispareunia profunda
3. Dificultad para concebir (infertilidad)

Clasificación ASRM

Manejo Médico

Primera línea:

• AINEs + ACO continuos
• Progestinas (dienogest 2mg/día)

Segunda línea:

• Análogos GnRH (producen menopausia médica)
• Add-back therapy con estrógenos bajos

Indicaciones Quirúrgicas:

• Dolor refractario a tratamiento médico
• Endometriomas >4cm
• Infertilidad
• Sospecha de malignidad

Infecciones de Transmisión Sexual

Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP)

Criterios Diagnósticos Mínimos:

• Dolor pélvico
• Dolor a la movilización cervical
• Dolor anexial

Criterios Adicionales:

• Fiebre >38.3°C
• Leucocitosis
• PCR/VHS elevadas
• Confirmación laparoscópica

Tratamiento Ambulatorio (CDC 2021):

• Ceftriaxona 500mg IM dosis única
• PLUS Doxiciclina 100mg c/12h × 14 días
• PLUS Metronidazol 500mg c/12h × 14 días

Criterios de Hospitalización:

• Embarazo
• Falla de tratamiento ambulatorio
• Absceso tubo-ovárico
• Intolerancia oral
• Diagnóstico incierto

Patología Cervical (GES)

Tamizaje Cervicouterino MINSAL 2025

Manejo según PAP (Bethesda 2014)

Manejo de Lesiones Confirmadas

Parte V: Anticoncepción y Planificación Familiar

Criterios de Elegibilidad OMS

Eficacia Anticonceptiva

Anticoncepción de Emergencia

Contraindicaciones Absolutas para ACO (Categoría 4)

• TVP/TEP actual o antecedente
• Mutaciones trombofílicas conocidas
• Cardiopatía isquémica
• ACV
• Migraña con aura
• Cáncer de mama actual
• Hepatopatía activa
• Diabetes con complicaciones vasculares
• HTA ≥160/100
• Tabaquismo >15 cigarrillos/día en >35 años

Parte VI: Menopausia y Climaterio

Diagnóstico de Menopausia

Criterios:

• Amenorrea ≥12 meses en >45 años
• FSH >40 UI/L (2 determinaciones separadas)
• Síntomas vasomotores típicos

Terapia Hormonal de Reemplazo (THR)

Indicaciones

1. Síntomas vasomotores moderados-severos
2. Síndrome genitourinario
3. Prevención de osteoporosis en alto riesgo
4. Menopausia precoz (<40 años)

Contraindicaciones

• Cáncer de mama o endometrio
• TVP/TEP activo o reciente
• Hepatopatía activa
• Sangrado vaginal no diagnosticado
• Enfermedad coronaria

Esquemas

Evaluación de Masa Anexial

Índice de Riesgo de Malignidad (IRM)

IRM = U × M × CA-125

U (Ultrasonido): 0 o 1 punto por cada criterio:

• Multilocular
• Áreas sólidas
• Bilateralidad
• Ascitis
• Metástasis

M (Menopausia):

• Premenopáusica = 1
• Postmenopáusica = 3

Interpretación:

• IRM <200: Bajo riesgo (manejo por ginecólogo)
• IRM ≥200: Alto riesgo (derivar a oncología)

Casos Clínicos EUNACOM con Sistema MADRE

Caso 1: Preeclampsia Severa

Pregunta: "Primigesta de 33 semanas, PA 170/110, cefalea intensa, epigastralgia. Plaquetas 90,000, LDH 650, TGO 180. ¿Manejo inicial?"

Resolución MADRE:

• M: Tercer trimestre, primigesta (factor de riesgo)
• A: SHE severo con criterios de severidad múltiples
• D: Preeclampsia severa vs HELLP
• R: Sulfato Mg + Labetalol + Corticoides + Interrupción
• E: Vigilar eclampsia, CID, edema pulmonar

Respuesta: Sulfato de magnesio 4g IV en 20 min, labetalol, betametasona, preparar cesárea

Caso 2: Hemorragia Postparto

Pregunta: "Puérpera inmediata post parto vaginal, sangrado abundante, útero blando sobre ombligo. PA 90/60, FC 120. Primera medida:"

Resolución MADRE:

• M: Puerperio inmediato
• A: Hemorragia postparto por atonía (más frecuente)
• D: Atonía vs retención placentaria vs desgarro
• R: Masaje + oxitócicos simultáneos
• E: Vigilar shock, CID

Respuesta: Masaje uterino bimanual mientras se administra oxitocina 20 UI en 500cc SF

Caso 3: Embarazo Ectópico

Pregunta: "Mujer 28 años, amenorrea 6 semanas, dolor pélvico derecho súbito, PA 80/50, FC 130. β-hCG 2,500. Ecografía: líquido libre en pelvis, sin saco intrauterino. Conducta:"

Resolución MADRE:

• M: Primer trimestre, edad reproductiva
• A: Abdomen agudo ginecológico
• D: Ectópico roto (más probable) vs aborto vs quiste complicado
• R: Laparotomía de urgencia
• E: Shock hipovolémico

Respuesta: Laparotomía exploradora de urgencia con reanimación simultánea

Caso 4: Diabetes Gestacional

Pregunta: "Embarazada 28 semanas, PTGO: ayuno 96, 1h 185, 2h 140. IMC pregestacional 32. Manejo inicial:"

Resolución MADRE:

• M: Segundo trimestre, obesidad pregestacional
• A: Screening diabetes positivo
• D: Diabetes gestacional confirmada
• R: Dieta + automonitoreo 2 semanas
• E: Vigilar necesidad de insulina

Respuesta: Dieta diabética, automonitoreo glicémico 4 veces/día, control en 2 semanas

Perlas Clínicas EUNACOM Gineco-Obstetricia

Las 10 Perlas Más Rentables

1. Metrorragia postmenopáusica = Cáncer hasta demostrar lo contrario

   • Siempre biopsia endometrial

2. Placenta previa + cesárea anterior = Alto riesgo de acretismo

   • Preparar para posible histerectomía

3. SGB positivo = Penicilina intraparto siempre

   • 5 millones UI carga, luego 2.5 millones c/4h

4. Corioamnionitis = Interrupción independiente de la edad gestacional

   • No esperar madurez pulmonar

5. Rotura prematura de membranas <34 sem = Corticoides + ATB

   • Ampicilina + eritromicina × 7 días

6. Desprendimiento de placenta = Cesárea de urgencia si feto viable

   • No esperar dilatación completa

7. DIU + embarazo = Retirar si hilos visibles en primer trimestre

   • Mayor riesgo de aborto si se deja

8. Miomatosis + embarazo = Manejo conservador

   • No miomectomía durante embarazo

9. Vómitos + amenorrea + β-hCG muy alta = Pensar en mola

   • Especialmente si útero grande para EG

10. Líquido libre + dolor + amenorrea = Ectópico roto hasta demostrar lo contrario

    • Aunque β-hCG sea baja

Errores Fatales EUNACOM

1. No hacer β-hCG en toda mujer en edad fértil con dolor abdominal
2. Dar misoprostol sin confirmar ubicación del embarazo
3. Usar metilergonovina en hipertensas
4. No dar sulfato de magnesio en preeclampsia severa
5. Intentar parto vaginal en placenta previa oclusiva
6. Olvidar corticoides en parto prematuro <34 semanas
7. No hacer PAP por estar embarazada
8. Usar DIU en EIP activa
9. Dar ACO sin descartar embarazo
10. No biopsiar metrorragia postmenopáusica

Protocolos Rápidos para Guardia

Kit de Supervivencia Gineco-Obstétrica

Hemorragia del Primer Trimestre

1. Vía venosa + cristaloides
2. β-hCG + hemograma + grupo-Rh
3. Ecografía TV urgente
4. Si ectópico roto: Quirófano YA
5. Si aborto incompleto: Misoprostol o legrado

Crisis Hipertensiva en Embarazo

1. Labetalol 20mg IV, repetir c/10min (máx 220mg)
2. Alternativa: Hidralazina 5mg IV c/20min
3. Sulfato de magnesio concomitante
4. Evaluar interrupción urgente

Parto Prematuro en Curso

1. Confirmar con especuloscopía
2. Si <34 sem: Betametasona 12mg IM STAT
3. Nifedipino 20mg VO STAT
4. Sulfato Mg si <32 semanas
5. Traslado a centro con UCI neonatal

Rotura Prematura de Membranas

1. Confirmar con cristalización/nitrazina
2. NO tacto vaginal
3. Si <37 sem: Ampicilina + eritromicina
4. Si 34-36 sem: Considerar corticoides
5. Monitoreo de corioamnionitis

Recursos de Estudio Recomendados

Guías MINSAL Imprescindibles

1. Guía Perinatal 2025
2. GES Prevención Parto Prematuro 2024
3. GES Cáncer Cervicouterino 2024
4. Norma de Regulación de Fertilidad 2024
5. Guía Diabetes y Embarazo 2025

Bibliografía Esencial

• Williams Obstetricia, 26ª edición
• Berek y Novak Ginecología, 16ª edición
• Manual de Obstetricia y Ginecología PUC
• Protocolos SOCHOG (Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología)

Calculadoras Online Útiles

• Calculadora obstétrica CLAP/OPS
• Calculadora de riesgo FIGO
• Bishop Score Calculator

Conclusión: Dominando el Sistema MADRE

El Sistema MADRE te proporciona un abordaje sistemático y reproducible para cualquier escenario gineco-obstétrico en el EUNACOM. La clave está en:

1. Memorizar los protocolos básicos
2. Practicar el reconocimiento de patrones
3. Dominar las emergencias obstétricas
4. Conocer las actualizaciones GES
5. Aplicar el pensamiento algorítmico

Recuerda: En gineco-obstetricia, el timing es crucial. Una decisión correcta pero tardía puede ser tan peligrosa como una decisión incorrecta.

Mensaje Final

"El Sistema MADRE no solo te ayudará a aprobar el EUNACOM, sino que te preparará para salvar vidas de madres y bebés en tu práctica clínica real."

¡Éxito en tu EUNACOM!

---

Sistema MADRE © 2025 - Metodología validada para el EUNACOM Basado en Guías MINSAL 2024-2025 y protocolos nacionales actualizados Desarrollado por especialistas en Ginecología y Obstetricia con experiencia en docencia EUNACOM